在全球人口老齡化加劇，老視矯正需求迅猛增長的當下，多種老視矯正型人工晶狀體（IOL）在臨床應用中愈發(fā)廣泛。在此關鍵節(jié)點，中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及屈光手術學組與中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會白內障學組，基于循證依據(jù)深入研討，就老視矯正型 IOL 的定義與臨床應用達成共識，以期為臨床實踐提供指導參考。
 

 

 

　　廈門大學附屬廈門眼科中心業(yè)務副院長張廣斌教授，作為中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及屈光手術學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會白內障學組委員，憑借其在白內障、老花眼及高度近視等眼病診療領域的深厚造詣與豐富臨床積淀，深度參與共識研討制定。其專業(yè)見解為共識注入前瞻性思路，以科學嚴謹?shù)膽B(tài)度完善內容體系，精準錨定臨床應用規(guī)范，為老視矯正型 IOL 的精準施治與效能釋放提供堅實支撐，切實滿足患者多元視覺需求。以下為共識內容：

 

　　《中國老視矯正型人工晶狀體臨床應用專家共識（2025年）》

 

　　隨著老齡化社會到來，老視成為全球性重大視覺問題。老視主要是因年齡增長導致晶狀體彈性以及睫狀肌收縮能力下降，出現(xiàn)近距離視物困難、視疲勞，甚至眼脹、眼痛、頭痛等癥狀，影響日常生活。近年，老視矯正型人工晶狀體（intraocular lens，IOL）應運而生，主要包括多焦點IOL（三焦點IOL、雙焦點IOL、多焦點-景深延長型IOL）、景深延長型IOL（衍射型IOL、非衍射型IOL、小孔成像型IOL）、增強型單焦點IOL、可調節(jié)型IOL和Toric老視矯正型IOL 。歐洲白內障和屈光手術協(xié)會臨床趨勢調查報告顯示，全球10%~15%接受白內障摘除手術的患者植入了老視矯正型IOL；以矯正老視為目的屈光性晶狀體置換術（refractive lens exchange，RLE）占所有老視矯正型IOL植入術的5%~10%。為進一步規(guī)范老視矯正型IOL的臨床應用，中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及屈光手術學組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會白內障學組，基于針對多焦點IOL的臨床應用，已于2019年發(fā)布的《中國多焦點人工晶狀體臨床應用專家共識（2019年）》 ，針對老視矯正型IOL的定義和臨床應用，進行進一步系統(tǒng)整合和總結，達成共識性意見，以期滿足臨床實踐需求，為不同患者群體提供個性化治療方案。

 

　　1.老視矯正型IOL的定義

 

　　老視矯正型IOL通常用于屈光性白內障摘除手術或RLE，旨在提高白內障或透明晶狀體摘除手術后的遠、中、近距離視力，同時改善因年齡增長而導致的近距離視力下降，減少日常生活中對老視眼鏡的依賴。

 

　　2.適應證和禁忌證

 

　?。ㄒ唬┻m應證

 

　　1.希望減少術后對老視眼鏡的依賴，并對遠、中、近距離視力均有較高要求的白內障患者，優(yōu)先推薦相對年輕、眼底狀況良好并無其他影響視力眼病的白內障患者。

 

　?。?）對于術前眼部檢查無明顯眼前、后節(jié)病變，且脫鏡意愿強烈的合并高度近視眼的白內障患者，在充分告知患者相關風險的前提下，謹慎選用老視矯正型IOL。

 

　?。?）對于經(jīng)過嚴格細致術前評估未發(fā)現(xiàn)明顯眼部病變的有晶狀體眼后房型IOL植入術后的白內障患者，在充分告知患者相關風險的前提下，謹慎選用老視矯正型IOL。推薦有晶狀體眼后房型IOL取出術與超聲乳化白內障吸除老視矯正型IOL植入術同時進行。

 

　?。?）對于有角膜屈光手術史的白內障患者，應進行包括角膜曲率、角膜地形圖、眼前節(jié)分析和眼部生物學測量指標等在內的全面檢查，綜合多種適合角膜屈光手術后的IOL屈光度數(shù)計算公式和患者個性化因素，關注角膜切削居中性，謹慎選用老視矯正型IOL，并告知患者術后存在屈光偏差、視覺質量不佳等風險 。

 

　　2.對于年齡在45歲以上眼調節(jié)力下降的老視患者，或伴有近視、遠視等屈光不正的老視患者，對遠、中、近距離視力有要求，并有迫切脫鏡意愿者，可行RLE并植入老視矯正型IOL。

 

　　3.對于年齡在45歲以下仍有眼調節(jié)力，但不適合行角膜屈光手術或有晶狀體眼后房型IOL植入術的高度屈光不正患者，在經(jīng)過全面評估并與患者充分溝通后，謹慎選用老視矯正型IOL。

 

　　4.對于預估術后殘余度數(shù)大于0.50 D的規(guī)則性角膜散光應予矯正，推薦選用Toric老視矯正型IOL；對于預估術后殘余度數(shù)小于1.50 D的規(guī)則性角膜散光，除了選用Toric老視矯正型IOL，還可考慮行飛秒激光輔助弧形角膜切開術。

 

　?。ǘ┙^對禁忌證

 

　　1.合并嚴重或進行性加重的眼部疾病，如青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性等，或有嚴重視神經(jīng)疾病的患者。

 

　　2.合并小眼球、眼底有病理性改變的超高度近視眼、瞳孔顯著異常、嚴重角膜疾病、高度不規(guī)則散光、慢性葡萄膜炎、晶狀體囊膜及懸韌帶明顯異常等眼部器質性病變的患者，以及重度弱視患者。

 

　?。ㄈ┫鄬勺C

 

　　1.由于生活或工作需要，對視覺質量要求非常高，或已習慣于戴鏡閱讀、年齡大適應能力有限的患者。

 

　　2.存在非白內障所致的嚴重畏光癥狀患者。

 

　　3.需要接受其他眼科手術的患者，如抗青光眼聯(lián)合白內障摘除手術、白內障摘除聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術等。

 

　　4.既往有眼外傷或眼部手術史的患者，術后視覺效果可能受到影響，應在充分告知患者相關風險后謹慎選用。

 

　　5.焦慮型、具有完美主義性格的患者，或對術后視力有過高期望的患者，應在充分溝通后謹慎選用。

 

　　6.合并精神或心理疾病的患者，在病情穩(wěn)定的情況下，應在充分溝通后謹慎選用。

 

　　7.合并干眼、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎等眼表疾病的患者，應在圍手術期對眼表狀況進行監(jiān)測和治療，在充分溝通后謹慎選用 。

 

　　8.晶狀體混濁可影響測量Kappa角或Alpha角的準確性。原則上建議Kappa角應小于0.5 mm或Kappa角小于衍射型IOL中央折射光學區(qū)半徑，角膜中央直徑4 mm區(qū)域總高階像差應小于0.3 μm。對于Kappa角、Alpha角較大的患者，應在告知可能出現(xiàn)的光學干擾現(xiàn)象后謹慎選用。高階像差等指標較高的患者，應在進行綜合評估后謹慎選用。

 

　　9.原則上建議在暗室環(huán)境中自然瞳孔直徑應為3.0~5.5 mm。對于瞳孔過小或過大的患者，應謹慎選用。

 

　　03 術前評估和決策

 

　　（一）手術時機

 

　　詳見《中國成人白內障摘除手術指南（2023年）》。

 

　　（二）術前評估

 

　　1.常規(guī)檢查：包括遠、近距離視力、眼位、瞳孔、眼調節(jié)力以及雙眼視功能 。

 

　　2.檢查干眼：干眼等眼表癥狀可能影響術前檢查和IOL屈光度數(shù)計算的準確度，選用老視矯正型IOL的患者更易受干眼引起的視覺癥狀影響。建議圍手術期對患者眼表狀況進行監(jiān)測和治療，有助于提高患者術后的視覺質量和滿意度 。

 

　　3.散瞳檢查：在條件允許的情況下，建議對患者進行散瞳，以了解晶狀體的混濁程度以及懸韌帶的情況，并詳細檢查眼底，以排除手術禁忌證。

 

　　其他相關意見詳見《中國成人白內障摘除手術指南（2023年）》。

 

　?。ㄈ㊣OL屈光度數(shù)計算

 

　　術前需要準確測量各種眼部參數(shù)，包括眼軸長度、角膜曲率、角膜直徑、前房深度、晶狀體厚度等，以便更加準確預測有效IOL位置。推薦采用第3代及以上理論公式計算IOL屈光度數(shù)，如Barrett Ⅱ、Olsen、Hill-徑向基函數(shù)（radial basis function，RBF）、Kane、正視眼驗證光學（emmetropia verifying optical，EVO）公式等，其中推薦采用第4代及以上理論公式計算RLE的IOL屈光度數(shù)。對于角膜屈光手術后（如準分子激光原位角膜磨鑲術、角膜基質透鏡取出術）患者，采用Barrett True-K公式、光線追蹤法、Optiwave屈光分析（Optiwave refractive analysis，ORA）像差測量系統(tǒng)計算IOL屈光度數(shù)的準確性較高。對于高度近視眼長眼軸患者，采用Barrett Universal Ⅱ、Hill-RBF、Olsen、Haigis公式計算準確性更高；對于眼軸長度大于28 mm者，更推薦使用Barrett Universal Ⅱ、Kane、Olsen、EVO 2.0公式。對于短眼軸患者，目前IOL屈光度數(shù)計算公式的計算誤差較大，應參考多種公式的計算結果，避免出現(xiàn)較大的屈光度數(shù)誤差。術后目標屈光度數(shù)一般設定在0~±0.25 D。IOL屈光度數(shù)的確定還需要參考術前驗光結果以及患者的生活習慣和用眼習慣。

 

　?。ㄋ模├弦暢C正型IOL選擇

 

　　歐洲白內障與屈光手術協(xié)會臨床趨勢調查報告顯示，老視矯正型IOL的使用數(shù)量逐年增加，其中三焦點IOL約占50%，景深延長型IOL約占33%，增強型單焦點IOL約占8%。在選擇老視矯正型IOL時，應明確患者在日常生活中對不同距離視力的需求程度，如是否需要頻繁閱讀、使用電腦或進行近距離活動等，根據(jù)眼部狀況、生活習慣和視力需求等因素進行綜合考慮和個性化選擇，以取得較好的手術效果和術后視覺質量。研究結果顯示，非衍射型景深延長型IOL和增強型單焦點IOL植入者對殘留的低度球鏡和散光度數(shù)具有較好的耐受性。

 

　　（五）個性化植入方案

 

　　在符合手術指征的情況下，建議患者雙眼均選用老視矯正型IOL，并在2周內完成手術，有助于提升患者的滿意度及術后視覺質量，獲得更好的老視矯正型IOL的效果。根據(jù)第1只眼術后的屈光狀態(tài)，進一步確定對側眼的IOL屈光度數(shù)。雙眼選用老視矯正型IOL的方案：（1）雙眼植入三焦點IOL；（2）雙眼植入遠、近中焦段的景深延長型IOL；（3）對遠、近距離視力要求均較高的患者，可雙眼植入雙焦點IOL；（4）對遠、中距離視力要求較高的患者，可雙眼植入遠、中焦段或非衍射型景深延長型IOL；（5）對遠、中、近距離視力要求較高的患者，可在主視眼植入遠、中焦段為主的老視矯正型IOL，非主視眼植入遠、近中焦段為主的老視矯正型IOL；（6）植入遠、中焦段為主的老視矯正型IOL，主視眼為正視，非主視眼預留-0.50~-0.75 D的微單視設計等；（7）合并規(guī)則性角膜散光的患者，可植入Toric老視矯正型IOL或采用飛秒激光輔助弧形角膜切開聯(lián)合植入非Toric老視矯正型IOL。

 

　　04 醫(yī)患溝通和預期管理

 

　　選用老視矯正型IOL的患者，對遠、中、近距離的視覺體驗要求較高，希望術后減少對眼鏡的依賴。建議在術前與患者進行充分溝通，了解患者的性格、日常用眼習慣以及職業(yè)需求，有助于為患者制訂個性化的治療方案，選擇合適的IOL，保證其術后獲得最適合自己的視覺效果。對于行RLE的患者，建議術前明確告知其他替代治療方案，充分溝通后由患者最終決定治療方案。

 

　　除此之外，還應與患者詳細探討術后視覺質量，包括以下方面：

 

　　1.術后可能出現(xiàn)眩光、光暈等視覺干擾現(xiàn)象，尤其夜間可能加重，但隨著眼部組織恢復和大腦適應，這些視覺干擾現(xiàn)象導致的不適感會減輕。

 

　　2.即使術前盡可能準確進行生物測量和計算IOL屈光度數(shù)，術后也可能殘留部分屈光不正度數(shù)影響視力，可通過戴鏡或進一步手術進行調整。

 

　　3.植入老視矯正型IOL后，可能經(jīng)歷一段時間視力波動，需要經(jīng)歷恢復和適應的過程。

 

　　4.手術的目的是獲得功能性視力，即舒適完成日常活動，在特定距離下，仍可能出現(xiàn)視物模糊的情況，可能需要配戴眼鏡。

 

　　5.術前告知患者，術中若出現(xiàn)任何影響老視矯正型IOL正常植入的情況，如術中發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶斷裂、囊袋受損、玻璃體脫出、眼內出血、眼壓無法控制正常等，為保證安全性和術后視覺質量，可能需要對原手術方案進行調整。

 

　　6.暫時單眼植入老視矯正型IOL，可能存在適應時間延長，雙眼融合困難，立體視覺下降等情況。若無法適應，需要盡早行對側眼手術，植入老視矯正型IOL。

 

　　05 術中注意事項

 

　　1.手術操作：建議由技術嫻熟的屈光性白內障摘除手術醫(yī)師完成手術。推薦采用超聲乳化白內障（晶狀體）吸除術，在條件允許的情況下，推薦采用飛秒激光輔助超聲乳化白內障（晶狀體）吸除術 。

 

　　2.切口：可采用角鞏膜或角膜隧道切口。若預估殘余角膜規(guī)則性散光度數(shù)≥0.75 D，建議給予散光矯正措施（選用Toric 老視矯正型IOL或行飛秒激光輔助弧形角膜切開術等）；若預估角膜規(guī)則性散光度數(shù)≤0.50 D，可通過在角膜最陡峭子午線方向做切口，利用術源性散光盡可能矯正術前的角膜散光 。

 

　　3.撕囊：建議中央連續(xù)環(huán)形撕囊的直徑為5.0~5.5 mm，撕囊口全周應覆蓋IOL光學部的邊緣，以保證IOL的居中性和有效IOL位置，減少因IOL傾斜、偏位以及晶狀體囊袋皺縮引起的不良視覺癥狀。在條件允許的情況下，建議采用飛秒激光輔助晶狀體前囊膜切開，有利于提高晶狀體前囊膜切口的居中性、穩(wěn)定性和安全性。建議進行晶狀體后囊膜拋光，以降低術后后囊膜混濁的發(fā)生率。

 

　　4.老視矯正型IOL植入：建議使用推注器植入IOL，避免器械接觸IOL光學部，以減少對IOL光學部的損傷。術中調整IOL位置，避免IOL過渡區(qū)與角膜前表面反光點重合。在條件允許的情況下，可使用白內障摘除手術導航系統(tǒng)，增加IOL定位的準確性。清除IOL前后表面的所有黏彈劑。密閉切口，穩(wěn)定前房，觀察確認IOL穩(wěn)定且居中。

 

　　5.術中若發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛、部分斷裂，可在囊袋張力環(huán)輔助下謹慎植入老視矯正型IOL。若仍難以植入老視矯正型IOL，建議更換為單焦點IOL，不可勉強操作。

 

　　06 術后隨訪流程

 

　　術后隨訪方案參照常規(guī)白內障摘除手術隨訪計劃。告知患者術后3~6個月為視力調節(jié)適應期。建議在白內障摘除手術后1 d、1周、1個月、3個月分別進行隨訪?？筛鶕?jù)病情、手術情況、醫(yī)療條件等因素，酌情調整隨訪時間和頻率。常規(guī)檢查項目包括術后病史情況、視力（裸眼和矯正的遠、中、近距離視力）、屈光度數(shù)、離焦曲線、眼壓、眼前節(jié)情況（采用裂隙燈檢查法）、眼底情況（行黃斑相干光層析成像術檢查、視野檢查等）。在術后3個月可進行對比敏感度、波前像差、視覺質量等檢查。應關注雙眼術后患者的雙眼視功能、立體視覺、脫鏡率、滿意度、視覺質量分析等。

 

　　07 不良反應和處理

 

　　1.干眼：老視矯正型IOL植入術后淚膜穩(wěn)定可提升視覺質量。圍手術期應關注干眼，術前應注重治療干眼，術中應減輕眼表損傷，術后應積極治療干眼和瞼板腺功能障礙等。

 

　　2.視覺干擾現(xiàn)象：老視矯正型IOL植入術后常見視覺干擾現(xiàn)象包括眩光、光暈等。研究結果顯示，在植入老視矯正型IOL的患者中，約38%患者經(jīng)歷眩光現(xiàn)象，80%有光暈現(xiàn)象。這種視覺干擾現(xiàn)象多數(shù)隨著視覺中樞適應，在術后幾周至幾個月內逐漸緩解。

 

　　3.IOL偏心或傾斜：散瞳了解晶狀體囊袋情況，必要時早期行手術調整。

 

　　4.晶狀體后囊膜混濁：后發(fā)性白內障是常見的遠期并發(fā)癥之一。建議早期干預，行激光晶狀體后囊膜切開術。

 

　　5.屈光偏差：應結合屈光偏差的度數(shù)、方向、測量的準確性以及患者個人因素、是否存在禁忌證等進行綜合考慮，謹慎選擇行角膜屈光手術或IOL置換術。Toric老視矯正型IOL旋轉引起的屈光偏差可在術后2周至1個月內進行調位。

 

　　作者：中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及屈光手術學組 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會白內障學組  文章來源：中華眼科雜志，2025，61（06）